阜外病院CCU病区内科教学查房 · 2026年4月9日

主执东谈主：张峻、刘凯参与点评各人：朱俊素质、李一石素质、吴海英素质等病例讲述：宋绮蕊 | 超声解读：杨盼 | 发射解读：潘易外科先容：仲肇基 | 文件温习：董秋婷

病例摘录

本病例为一例74岁男性患者，既往有冠心病、急性心肌梗死及冠状动脉支架植入史，长久磨灭高脂血症，并有长久抽烟史。患者因"断绝胸痛9年，再发13天，加剧4天"于2024年12月13日收入CCU。这次发病初期，患者在夜间及凌晨屡次出现胸痛、胸闷，伴恶心、吐逆、出汗及面色惨白，但早期未能实时给与措施化再提神诊疗。

后来病情渐渐进展，外院查验领导急性下壁心肌梗死，并发现左室后间隔下壁心肌穿孔及心包积液。转入上司病院后，经进一步超声、冠脉CT、胸部CT及全主动脉CT评估，明确存在急性下壁、右室心肌梗身后机械并发症，包括室间隔穿孔、左室下后壁假性室壁瘤形成，并高度怀疑磨灭游离壁离散及心包腔积血血肿。

患者住院后很快出现执续性低血压及血流能源学不肃肃，发达为心功能恶化和轮回枯竭趋势。团队凭据病情演变，予以升压、利尿、抗感染、养分撑执等详细诊疗；在血管活性药物督察下仍弗成肃肃轮回后，于12月18日执行气管插管、体外膜肺氧合（ECMO）援助，并因主动脉瓣绽放不良及左心负荷增高进一步植入主动脉内球囊反搏（IABP）。在体外轮回撑执下，患者获取短期肃肃，为后续外科修补创造条目。后因凝血功能很是、血小板着落和DIC倾向，在严实监测和处理后，于12月25日转入外科行手术诊疗。术后患者规复总体胜仗，徐徐裁撤呼吸及轮回援助，最终于2025年1月病情肃肃后转院康复，转归较好。

一般贵府与病史特色

患者男性，74岁。主诉为"断绝胸痛9年，再发13天，加剧4天"。9年前因胸痛于当地病院会诊急性心肌梗死，并行冠脉造影及PCI，植入两枚支架，术后长久轨则口服阿司匹林及阿托伐他汀。其间无解析胸痛反复。既走动磨灭高脂血症9年。个东谈主史领导长久抽烟50余年，逐日约15支，住院前已戒烟9年，偶有饮酒。眷属史无特等。

本次发病肇始于住院前13天，患者夜间休眠中出现胸痛，执续约30分钟，自行服药后可缓解，未实时就诊。尔后于2024年12月9日凌晨再次发作胸痛，伴胸闷、恶心、吐逆、出汗及面色惨白，症状执续约30分钟。由于患者及家属对病情严重性意识不及，仅在家中庸当地给与对症处理，未能实时完成急诊再提神诊疗。直到当日下昼13时30分方至当地县病院就诊，被接头急性心肌梗死，但因发病时辰已逾越12小时，未行急诊介入，仅予以药物保守诊疗。后因症状反复及病情复杂，转至保定市某病院，超声发现左室下壁后间隔处心肌穿孔及心包积液，遂进一步转入上司心血管中心诊疗。

该病史有几个十分要津的特色。

患者为乐龄男性，具有既往心肌梗死、冠心病、抽烟及高脂血症等多重危境成分。

本次急性心肌梗死发生后未能在黄金时辰给与再提神，导致梗死面积扩大和坏点火肌延伸建造，极大加多了机械并发症发生风险。

患者鄙人壁梗死基础上徐徐出现穿孔、血肿及血流能源学恶化，领导病情并非单纯再梗死，而是还是发展为结构性横祸性并发症。

住院查体与援助查验

住院时心电图领导窦性心律，III、aVF导联可见Q波形成，并有ST-T蜕变，无解析动态演变。实验室查验显现高敏肌钙卵白解析升高，NT-proBNP升高，白细胞和中性粒细胞升高，CRP及ESR升高，领导存在心肌挫伤、心功能受损以及应激性炎症反馈。血气分析在吸氧情状下氧分压尚可，乳酸启动不高，但后续动态不雅察中乳酸渐渐高涨，领导组织提神恶化。凝血方面D-二聚体升高，后续血小板着落，领导凝血浩大及销耗倾向。

胸片领导双肺纹理增多。胸部CT显现双肺淤血，伴双侧极少胸腔积液、心包积液及血肿。冠脉CT领导左室心肌梗死蜕变，室壁瘤形成，下间隔多发穿孔，左室下壁局部极薄，需警惕外穿离散形成假性室壁瘤并伴心包积血血肿。全主动脉CT另发现左锁骨下动脉近端、右椎动脉V2段及肠系膜下动脉重度狭小，领导全身动脉粥样硬化职守较重。

超声心动图是本例会诊的中枢依据。住院床旁超声领导节段性室壁通顺很是，左室后间隔下壁出现囊袋样向右室及左室后方膨出，可见多处回声脱失，领导多发室间隔穿孔；同期在右室膈面、右房顶部心包腔内探及中低回声团块，接头心包积血血肿，并见与心腔交通的血流信号。随后复盘超声图像后，超声科进一步觉得病变更顺应左室下后壁假性室壁瘤形成，并磨灭游离壁离散可能，而不仅是单贞洁性室壁瘤。

超声心动图：室间隔穿孔与囊袋样膨出

冠脉造影进一步显现前降支近段支架内膜增生，回旋支中段约80%狭小，右冠中段约70%狭小，远段约95%狭小，领导本次梗死就业血管更可能位于右冠供血区域，与下壁、后间隔及右室受累的影像学漫衍相一致。

会诊：存在室间隔穿孔、假性室壁瘤和游离壁离散三大并发症

详细病史、查体和影像成果，患者的临床会诊可归纳为：冠心病；急性下壁及右心室心肌梗死；心肌梗身后室间隔穿孔；左室下后壁假性室壁瘤；疑似左室游离壁离散并心包积血血肿；老套性心肌梗死；PCI术后；心功能不全；高脂血症及肝功能很是等。

本例最具商榷价值之处在于，患者并非单一机械并发症，而是可能同期存在室间隔穿孔、假性室壁瘤和游离壁离散。急性心肌梗身后，坏点火肌在数日内发生凝固性坏死和炎性浸润，局部组织最为脆弱。若梗死界限较大且未实时再提神，则容易发生室间隔或游离壁离散。室间隔穿孔会形成左向右分流，加多右心负荷，飞速导致肺轮回淤血和心排量着落；游离壁离散则可能形有意包富余；若破口被血栓和心包黏连暂时阻塞，则可形成假性室壁瘤。假性室壁瘤腔壁并非齐尽心肌，而是由离散后被心包、血栓及纤维组织包裹形成，极不肃肃，存在再次离散风险。

患者之是以随机在发生疑似游离壁离散后仍存活至转院，与离散表情可能较小、呈渗漏型干系。影像和术中所见均领导心包腔内存在较大血肿，且右房、三尖瓣环受压，评释离散后并非坐窝发生致死性大出血，而是形成一定限局。与此同期，室间隔多发穿孔带来的左向右分流、右室受压及假性室壁瘤形成的左室几何结构很是，百家乐app共同促成了进行性心衰和轮回崩溃趋势。

诊疗经由：ECMO加IABP过渡至手术

患者住院后领先给与了以内科撑执诊疗为主的政策。接头到已存在心包积血、疑似腹黑离散及弘大血肿压迫，团队在抗栓诊疗方面十分严慎，未予惯例抗血小板和抗凝决策，以幸免加剧出血。同期予以小剂量去甲肾上腺素督察提神，并愚弄利尿、降脂、改善心肌重构、护肝、抗感染等详细诊疗。

12月15日复查超声显现心包腔内血肿较前增大，领导仍有执续渗血可能。12月17日起患者出现恶心、干呕、血压着落，需渐渐加多去甲肾上腺素剂量，并连结多巴胺督察轮回。尽管乳酸增幅不大，但血压督察贫乏、症状加剧，领导血流能源学已参加失代偿边际。

12月18日凌晨，患者火暴不安、心率增快、血压进一步着落，在双重血管活性药物撑执下仍仅督察在85/55 mmHg掌握，团队判断存在解析恶化趋势。

在此布景下，诊疗要点从单纯药物撑执转向机械轮回援助。12月18日执行气管插管及ECMO植入，以获取充分轮回与氧合撑执。术后超声领导主动脉瓣绽放不解析，评释左室后负荷加多、排空不及，因此当日进一步植入IABP进行左心减负。

ECMO加IABP连结愚弄后，为患者争取了相对肃肃的轮回条目，也为梗死组织进一步纤维化和外科脱期修补创造了时辰窗口。

尔后患者诊疗要点转为并发症监测与桥接责罚。一方面需要讲理下肢提神不及、抗凝均衡和感染问题；另一方面也需处理凝血功能浩大。12月24日前后患者出现凝血很是和血小板着落，领导DIC倾向，给与冰冻血浆输入。经由多学科评估，患者于12月25日转入外科给与手术诊疗。术后连续气管插管及IABP援助，并予以抗感染、升压、放松腹黑负荷等诊疗。

12月28日排除气管插管，改高流量吸氧；12月31日裁撤IABP；2025年1月中下旬病情基本肃肃，超声领导房室间隔邻接性规复齐全，NT-proBNP着落，后转医联体病院连续康复诊疗。

影像所见：超声与CT贵府高度互补

尤其值得防守的是，超声细腻时发现膨出的下后壁边际并不"顺滑移行"，而是呈须臾中断和锐角样蜕变，这与假性室壁瘤的结构特征更为一致。

冠脉CTA及多平面重建显现左室下壁、下间隔区域解析变薄，心肌密度减低，局部不章程膨出，并见多发间隔穿孔；同期心包腔内存在不均匀高密度影，顺应积血和血肿。

影像学特征

发射科据此判断：左室下壁存在离散并形成假性室壁瘤的可能性大。这种影像学判断与超声科后续修正观点及外科术中所见相互印证。

术中所见：延伸至梗死约两周后再手术，有助于坏死边际纤维化

外科团队术中不雅察到心包腔内大齐血块和平时黏连，领导病变已参加亚急性阶段。

术者指出，经由约两周后，腹黑与心包之间频频形成较解析黏连，因此天然存在游离壁破口，但开胸时并不一定出现思象中的喷涌性大出血。相悖，信得过的时间难点在于水肿组织和平时黏连的分离，以及在坏死和纤维化接壤区完成可靠修补。

不同手术时机的选择

术中还说明室间隔穿孔存在，并觉得延伸至梗死约两周后再手术，有助于坏死边际纤维化，提升缝合牢固性，缩短再次扯破风险。

诊疗政策的要津问题

一、是否应立即手术：尽早 vs 恭候数日？

对心肌梗身后室间隔穿孔及游离壁离散，传统不雅点倾向于尽早手术，但临床试验中并非系数患者齐顺应"立即开刀"。本例患者乐龄、梗身后组织脆弱、病变复杂，同期磨灭弘大心包血肿和轮回不肃肃，如贸然在组织最脆弱期径直办术，缝合失败和围手术期示寂风险极高。

团队选择在机械轮回援助劣恭候数日，使坏死组织边际渐渐纤维化，再行外科修补，是风险与获益衡量后的成果。

二、机械轮回援助的作用：桥接政策的蹙迫部分

本例ECMO算作桥接政策的一部分。患者在高剂量血管活性药物下血压仍难以督察，还是出现轮回崩溃趋势；若仅连续加药，不仅难以肃肃病情，还会加多心肌耗氧。

室间隔穿孔患者机械并发症器械撑执首选IABP，缩短后负荷，减少左向右分流。此患者并发游离壁离散，心包积血血肿使得右房严重受压，近乎压闭，导致轮回飞速崩溃，此例患者ECMO要紧连接是下腔静脉引血后泵血入股动脉，很猛进程起到“旷置”右房的作用，但ECMO加多后负荷，加多左向右分流，故ECMO植入后主动脉瓣绽放不良，合用IABP改善，才有了轮回的肃肃和后续的手术契机。

三、抗栓与出血均衡：复杂矛盾的均衡

心肌梗死患者惯例需要抗血小板和必要时抗凝，但本例同期存在疑似腹黑离散和心包积血，若照搬惯例ACS旅途可能诱发横祸性出血。

CCU团队早期未行惯例抗栓，是建树在病情特等性基础上的个体化决策。后续参加ECMO/IABP阶段后，又必须兼顾回路抗凝和出血风险，因此对凝血功能和血小板的动态评估极其蹙迫。

本例后期出现DIC倾向，再次评释这类患者处理难点不在单一病变，而在复杂矛盾的均衡。

四、必须依赖多学科团队互助

教授总结与启示

本病例带来的要紧启示，是急性心肌梗死患者出现执续胸痛后未实时就诊，会显赫加多机械并发症发生风险。患者初度及再次发作胸痛时均未在第一时辰给与措施救治，错失了再提神的要津窗口，这是导致后续横祸性结构并发症的根柢布景。

第二，心肌梗身后若新出现全收缩期噪音、低血压、执续恶心吐逆、反复心衰或心包积液，应高度警惕室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁离散等机械并发症，而弗成简便认知为"普通心衰加剧"。本例中腹黑噪音、心包血肿及反复血流能源学恶化齐是极有价值的预警信号。

第三，对复杂机械并发症的影像评估弗成只温顺于"有莫得穿孔"，还要进一步分歧是真性室壁瘤、假性室壁瘤照旧游离壁渗漏离散。因为这些会诊不仅决定病理意识，也决定手术政策和时机。本例中超声复盘与CT重建齐流露了要津作用，且最终与术中所见互相印证。

第四，机械轮回援助在这类患者中的定位，频频不是临了抢救，而是桥接至更安全的手术窗口。尤其当患者轮回不肃肃、但立即手术风险又极高时，ECMO连结IABP可成为争取时辰的蹙迫技巧。不外，援助安装同期会带来肢体提神退却、出血、凝血很是和感染等问题，因此必须在有教授的中心执行。

第五，脱期手术并不虞味着无望恭候，而是建树在充分监护、邻接影像评估和实时机械撑执基础上的"积极恭候"。若是患者在恭候时间血流能源学不可督察，或出现进行性心包富余、离散扩大，则仍需重新评估立即手术的必要性。所谓最好时机，本色上是在"组织条目更顺应修补"和"患者能否撑到当时"之间寻找均衡点。

论断

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